Como Analisar Eventos Adversos.

A análise de eventos adversos promove a melhoria dos processos através da identificação das possíveis causas que ocasionaram o problema, com posterior planejamento das ações para prevenção/redução das ocorrências.

A tratativa dos eventos deve ser realizada no intuito de encontrar falhas no processo, de forma a transparecer os pontos críticos, sem procurar culpados, dessa forma, os funcionários e envolvidos com o evento devem ser preservados.

Para realização da investigação, é indicado o seguinte fluxo:

1. Identificação e decisão de investigar

A identificação e decisão de investigar é realizada através da notificação dos incidentes. Alguns incidentes necessitam de investigação imediata, enquanto que outros conseguem esperar um pouco mais.

2. Seleção de pessoas para composição do time de investigação

A pessoas que compõem o time devem se dedicar até o final da investigação e análise.

O time de investigação deve incluir:

– Experts em investigação e análise;

– Funcionário de gestão clínica;

– Funcionário de gestão de unidades;

– Funcionário do setor no qual ocorreu o incidente (não pode ser aquele envolvido no incidente).

3. Organização e coleta de dados

O objetivo da coleta de dados é organizar informações seguras sobre o evento, por meio da obtenção de:

– Descrição do fato;

– Estabelecimento de uma linha de investigação;

– Identificação de procedimentos relevantes para a ocorrência do incidente.

4. Determinação da ordem cronológica do incidente

A ordem cronológica pode ser descrita das seguintes formas:

– Narrativa da ordem cronológica;

– Linha do tempo;

– Tabela Tempo X Pessoa;

– Fluxograma.

5. Identificação e classificação do tipo de incidente

É importante que neste momento o time de investigação seja estimulado a se envolver na busca de melhorias do processo e ainda, aprimorar a discussão sobre o levantamento dos dados;

Várias ferramentas podem ser aplicadas neste momento, como exemplo, o Brainstorming e FMEA.

6. Identificação dos fatores contribuintes

A cada causa do incidente deve-se descrever um fator contribuinte. Se um grande número de fatores for encontrado, é indicado selecionar os prioritários.

Deve-se ter consciência que cada falha (características do incidente) pode apresentar uma série de fatores contribuintes associados;

O diagrama de Ishikawa e o Mapa de Ordem Cronológica podem ser utilizados como ferramentas para esta etapa.

7. Elaboração de recomendações e desenvolvimento de um plano de ação

O último passo é estabelecer as estratégias (plano de ação) para abordar as fraquezas detectadas no processo;

O plano de ação deve ser elaborado e incluir as seguintes informações:

– Priorização dos fatores contribuintes em termos de importância para a falha no processo;

– Lista das ações voltadas para os fatores contribuintes;

– Identificação dos responsáveis pela implantação das ações;

– Identificação do tempo necessário para a execução;

– Identificação dos recursos necessários;

– Evidências de que cada etapa foi cumprida;

– Identificação do tempo de avaliação da efetividade do plano de ação.

Existem muitas ferramentas que ajudam durante a investigação do evento.

No caso dos Eventos Adversos, principalmente os considerados Never Events, o Protocolo de Londres é o instrumento recomendado, pois permite a avaliação de todo o sistema, buscando os fatores que poderiam ter contribuído para o evento acontecer.

O Diagrama de causa-efeito ou Diagrama de Ishikawa (ou espinha-de-peixe) é um diagrama que representa as diversas causas dos incidentes por categorias, possibilitando a identificação das causas raízes.

O método “bow tie” estabelece claramente as relações de causa e efeito. De um lado, elenca os riscos e, do outro, as consequências. Além de permitir fazer análises retrospectivas, ou seja, em relação a problemas que já aconteceram.

Os 5 porquês, é uma ferramenta para auxiliar na resolução dos problemas.

A técnica consiste em se perguntar o “porquê” várias vezes acerca dos acontecimentos.

– O primeiro porquê, é relacionado ao sintoma do problema ou a causa imediata;

– O Segundo porquê, está relacionado a uma desculpa ou a causa da causa imediata;

– O Terceiro porquê, está relacionado ao culpado;

– O Quarto porquê está relacionado de fato a uma causa e por fim, a causa raiz.

 

Referências:

  • Brasil, Ministério da Saúde. Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Ações para a promoção da Segurança do Paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde. 2013 Julho.
  • Brasil. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS); 2016.
  • Brasil.Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados a Assistência em Saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS); 2017.

Ana Carolina Cardoso Dantas —

  • Enfermeira, Mestranda em Segurança do Paciente pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein.
  • Gestora da Qualidade em Saúde pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein.
  • Avaliadora da Organização Nacional de Acreditação – ONA.
  • Especialista em Oncologia e Tratamento Antineoplásico pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP.

Expertise em elaboração, implantação e reestruturação de processos de gestão da qualidade, segurança do paciente, planejamento estratégico, gestão clínica e administrativa de serviços de saúde.