Como Analisar Eventos Adversos.
A análise de eventos adversos promove a melhoria dos processos através da identificação das possíveis causas que ocasionaram o problema, com posterior planejamento das ações para prevenção/redução das ocorrências.
A tratativa dos eventos deve ser realizada no intuito de encontrar falhas no processo, de forma a transparecer os pontos críticos, sem procurar culpados, dessa forma, os funcionários e envolvidos com o evento devem ser preservados.
Para realização da investigação, é indicado o seguinte fluxo:
1. Identificação e decisão de investigar
A identificação e decisão de investigar é realizada através da notificação dos incidentes. Alguns incidentes necessitam de investigação imediata, enquanto que outros conseguem esperar um pouco mais.
2. Seleção de pessoas para composição do time de investigação
A pessoas que compõem o time devem se dedicar até o final da investigação e análise.
O time de investigação deve incluir:
– Experts em investigação e análise;
– Funcionário de gestão clínica;
– Funcionário de gestão de unidades;
– Funcionário do setor no qual ocorreu o incidente (não pode ser aquele envolvido no incidente).
3. Organização e coleta de dados
O objetivo da coleta de dados é organizar informações seguras sobre o evento, por meio da obtenção de:
– Descrição do fato;
– Estabelecimento de uma linha de investigação;
– Identificação de procedimentos relevantes para a ocorrência do incidente.
4. Determinação da ordem cronológica do incidente
A ordem cronológica pode ser descrita das seguintes formas:
– Narrativa da ordem cronológica;
– Linha do tempo;
– Tabela Tempo X Pessoa;
– Fluxograma.
5. Identificação e classificação do tipo de incidente
É importante que neste momento o time de investigação seja estimulado a se envolver na busca de melhorias do processo e ainda, aprimorar a discussão sobre o levantamento dos dados;
Várias ferramentas podem ser aplicadas neste momento, como exemplo, o Brainstorming e FMEA.
6. Identificação dos fatores contribuintes
A cada causa do incidente deve-se descrever um fator contribuinte. Se um grande número de fatores for encontrado, é indicado selecionar os prioritários.
Deve-se ter consciência que cada falha (características do incidente) pode apresentar uma série de fatores contribuintes associados;
O diagrama de Ishikawa e o Mapa de Ordem Cronológica podem ser utilizados como ferramentas para esta etapa.
7. Elaboração de recomendações e desenvolvimento de um plano de ação
O último passo é estabelecer as estratégias (plano de ação) para abordar as fraquezas detectadas no processo;
O plano de ação deve ser elaborado e incluir as seguintes informações:
– Priorização dos fatores contribuintes em termos de importância para a falha no processo;
– Lista das ações voltadas para os fatores contribuintes;
– Identificação dos responsáveis pela implantação das ações;
– Identificação do tempo necessário para a execução;
– Identificação dos recursos necessários;
– Evidências de que cada etapa foi cumprida;
– Identificação do tempo de avaliação da efetividade do plano de ação.
Existem muitas ferramentas que ajudam durante a investigação do evento.
No caso dos Eventos Adversos, principalmente os considerados Never Events, o Protocolo de Londres é o instrumento recomendado, pois permite a avaliação de todo o sistema, buscando os fatores que poderiam ter contribuído para o evento acontecer.
O Diagrama de causa-efeito ou Diagrama de Ishikawa (ou espinha-de-peixe) é um diagrama que representa as diversas causas dos incidentes por categorias, possibilitando a identificação das causas raízes.
O método “bow tie” estabelece claramente as relações de causa e efeito. De um lado, elenca os riscos e, do outro, as consequências. Além de permitir fazer análises retrospectivas, ou seja, em relação a problemas que já aconteceram.
Os 5 porquês, é uma ferramenta para auxiliar na resolução dos problemas.
A técnica consiste em se perguntar o “porquê” várias vezes acerca dos acontecimentos.
– O primeiro porquê, é relacionado ao sintoma do problema ou a causa imediata;
– O Segundo porquê, está relacionado a uma desculpa ou a causa da causa imediata;
– O Terceiro porquê, está relacionado ao culpado;
– O Quarto porquê está relacionado de fato a uma causa e por fim, a causa raiz.
Referências:
- Brasil, Ministério da Saúde. Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Ações para a promoção da Segurança do Paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde. 2013 Julho.
- Brasil. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS); 2016.
- Brasil.Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados a Assistência em Saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde (GVIMS); 2017.
